Краткое описание происшествия:

Работница цеха складского хозяйства, пересекая порог кабинета, споткнулась и упала вперед, на правую руку.

Реальные (потенциальные) последствия:

Пострадавшая получила травму правой руки.

Критические факторы:

  1. Спешка, торопливость сотрудника при выполнении повседневной работы.
  2. Наличие высокого порога в дверном проеме.
  3. Необозначенный порог (выступ) в дверном проеме.

Непосредственные причины:

Неверное принятие решения или ошибочное суждение: пострадавшая считала, что быстро передвигаясь по коридору, она оперативнее выполнит свою работу.

Содержание рабочего места/рабочая обстановка.

Другое: высокий порог является конструктивной особенностью здания.

Не отвечающие требованиям системы предупреждения: отсутствовала маркировка и предупреждающие плакаты о наличии высокого порога в дверном проеме.

Системные причины происшествия:

Работник начал спешить: причиной происшествия явилось убеждение работника, что скорость выполнения работы важнее безопасности.

Не отвечающий требованиям эргономический дизайн: не были учтены  требования эргономики, в результате порог оказался достаточно высоким, чтобы обеспечить  комфорт передвижения и безопасность персонала

8.3. Отсутствие должного внимания к источникам опасности: ранее произошло подобное происшествие на другом предприятии, что должно было привлечь внимание к проблеме, однако предупреждающие надписи и знаки в местах перепада высот не были установлены.

Корректирующие действия:

  1. Организовать проведение проверки состояния дверных проемов, в том числе порогов, выступов.
  2. Устранить все одиночные перепады по высоте (пороги, приступки, выступы).
  3. При отсутствии технической возможности устранения одиночных перепадов — обозначить их соответствующей маркировкой и предупреждающими плакатами на видных местах.
  4. Внести дополнение в Программу вводного инструктажа в части дополнительных мер безопасности при движении по потенциально опасным участкам (скользкие поверхности, лестницы, перепады высот).
  5. Внести в сценарий фильма «Вводный инструктаж» меры безопасности при движении по потенциально опасным участкам.
  6. Разработать Памятку о мерах безопасности при передвижении по потенциально опасным участкам.

Извлеченные уроки:

Привычные пороги, приступки и выступы при излишней спешке и торопливости могут стать источником опасности