В 11:40 при устранении загиба полотна на намоточном узле линии по производству геосинтетического полотна был травмирован аппаратчик формования химического волокна: левая рука пострадавшего попала под полотно между   движущимся валом намоточного узла и полотном и была травмирована поднятым обрезным ножом.

Реальные (потенциальные) последствия: Травма кисти. Критические факторы:

  1. Устранение пострадавшим образовавшегося загиба полотна на работающем оборудовании.
  2. Отказ системы блокировки линии при открывании защитного экрана.

Непосредственные причины:

 Нарушение процедур отдельным работником: пострадавший понимал, что нарушает правила, но проявил поспешность и принял решение об устранении загиба полотна без останова линии.

Неисправные заграждения и защитные устройства: блокировка ограждающего устройства оказалась неисправна: в результате вибрации на ограждающем устройстве фиксирующая вилочка концевого выключателя вышла из гнезда фиксации.

 Механические источники опасности: аппаратчик был травмирован обрезным ножом, находящимся в поднятом (не рабочем) положении.

Системные причины:

Неправильное определение мотивации: приоритет выполнения плана способствовал пренебрежению работником требованиями безопасности.

Не отвечающее требованиям лидерство: руководитель, ответственный за вопросы охраны труда, не обеспечил безопасность работников при эксплуатации оборудования: не предусмотрел возможность безопасного положения обрезных ножей в случае отсутствия необходимости их использования.

Недостаточное профилактическое обслуживание: при планировании профилактического обслуживания линии в перечень работ, проводимых при плановой остановке линии, не были включены мероприятия по проверке наличия и исправности систем аварийных блокировок.

Не отвечающие требованиям проверка/мониторинг: ежесменная проверка исправности оборудования, фиксируемая в журнале приема/сдачи смен, не проводилась на должном уровне и не предполагала детальный контроль исправности систем блокировок.

Корректирующие действия:

1. Обстоятельства и причины несчастного случая проработать во всех подразделениях предприятия.

2.Провести внеплановую проверку исправности всех блокировок линии по производству нетканого полотна.

3.Разработать регламент по порядку контроля систем блокировок.

4.Обеспечить должный уровень ежесменной проверки оборудования с отметкой в журнале, исключающий риски отказов.

5.Дополнить перечень работ, проводимых при плановой остановки линии, мероприятиями по проверке наличия и исправности систем аварийных блокировок.

  1. При работе на линии без использования обрезных ножей выставлять их в поднятом виде на середине полотна.

Извлеченные уроки: Проведение качественной ежесменной проверки исправности оборудования, в том числе систем блокировок, способствует обеспечению безопасных условий труда. В случае отсутствия необходимости использования какого-либо оборудования или его частей, следует предусматривать их безопасное положение.