Краткое описание происшествия:
Около 14ч.20мин. работники стали открывать ворота машинного зала дожимной компрессорной станции. В связи с низкой температурой наружного воздуха (минус 260С) механизм открытия ворот примерз, и, поэтому, с первого раза открыть ворота не удалось. Внутренняя дверь в створке ворот в это время была приоткрыта. После нескольких попыток открыть ворота, они резко распахнулись, а внутренняя дверь при этом по инерции резко закрылась, травмировав одного работника.
ворота машинного зала дожимной компрессорной станции
Краткое описание происшествия:
Около 14ч.20мин. работники стали открывать ворота машинного зала дожимной компрессорной станции. В связи с низкой температурой наружного воздуха (минус 260С) механизм открытия ворот примерз, и, поэтому, с первого раза открыть ворота не удалось. Внутренняя дверь в створке ворот в это время была приоткрыта. После нескольких попыток открыть ворота, они резко распахнулись, а внутренняя дверь при этом по инерции резко закрылась, травмировав одного работника.
  1. Реальные (потенциальные) последствия:
  2. Защемление четвертого пальца левой руки.
  3. Критические факторы:
  4. Замерзание механизма ворот.
  5. Не зафиксированная внутренняя дверь в створке ворот.
  6. Резкое открытие сворки ворот.
  7. Непосредственные причины:
    Перепад температур: В условиях низких температур петли ворот примерзли.
  8. Неверное принятие решения или ошибочное суждение: работники приняли решение открыть створку ворот раскачиванием, не зафиксировав внутреннюю дверь.
  9. Неправильно подготовленное оборудование: после неудачной попытки открытия ворот работники не предприняли мер по отогреву и смазке механизма ворот.

Системные причины:
Недостаточное профилактическое обслуживание: осмотр и проверка работоспособности механизма ворот не проводилась.
Неправильное определение мотивации: работники не стали тратить время на отогрев и смазку механизма ворот, решив открыть ворота раскачиванием.
Ошибочная оценка человеческого фактора/эргономики: Так как на воротах отсутствовали ручки, работник использовал проем внутренней двери для раскачивания створки ворот.

Корректирующие действия:

  1. Произвести монтаж ручек к воротам на северной стороне здания дожимной компрессорной станции.
  2. Произвести проверку всех ворот, дверей в производственных зданиях и сооружениях в части наличия на них ручек. В случае отсутствия принять меры для немедленного монтажа.
    3. Ознакомить персонал Общества с обстоятельствами и причинами данного несчастного случая.
    4.Лицам, ответственным за технический надзор за зданиями и сооружениями, проводить в зимний период года ежедневный осмотр ворот зданий и помещений производственных цехов и вспомогательных подразделений с целью предупреждения замерзания механизмов и обеспечения возможности быстрого и легкого открытия.
    Извлеченные уроки:Не надлежащее содержание механизмов открытия/закрытия ворот может привести к происшествию.