Краткое описание происшествия:
При производстве работ по расшивке костылей с применением электрогидравлического костылевыдергивателя произошло заклинивание фиксирующей пластины и зажатие пальцев левой кисти к станине костылевыдергивателя.

Реальные последствия:
Травма пальцев левой кисти.
Критические факторы:
• Повреждение фиксирующей пластины
• Ремонт электроинструмента без отключения от источника питания.

Непосредственные причины:

Нарушение процедур отдельным работником: работник не осознавал существующего риска, хотя обучен безопасным приёмам работы, не отключил электроэнергию при правке и установке фиксирующей пластины на место.
Техническое обслуживание/ремонт оборудования под напряжением: не отключив костылевыдергиватель от электропитания работник попытался самостоятельно устранить неисправность.
Неисправное оборудование:
При переходе с наружной стороны рельса на внутреннюю, монтер пути положил костылевыдергиватель на рельс, вследствие чего фиксирующая пластина была деформирована.

Системные причины.
Редкое выполнение конкретного вида работ: работник прошел обучение для выполнения работы, но операция, при которой произошел несчастный случай с работником, выполнялась редко.
Не отвечающее требованиям лидерство: мастер дорожный, ответственный за вопросы охраны труда, не провел инструктаж с работником на рабочем месте о мерах безопасности при выполнении данной операции, тем более данная операция этим работником выполнялась очень редко.
Неадекватный ремонт оборудования или инструмента: работник самостоятельно попытался устранить неисправность, не отключив костылевыдергиватель от электропитания.
Корректирующие меры:

  1. Ознакомить всех работников Представительства с результатами расследования несчастного случая, поместить информационный лист в уголках по охране труда.
  2. Провести внеплановый инструктаж по результатам расследования несчастного случая с работниками подразделений.
    руководители подразделений.
  3. При выдаче производственных заданий, ежедневно перед началом рабочей смены проводить целевой инструктаж по охране труда работникам по соблюдению мер безопасности при эксплуатации электроинструмента, путевого механизированного инструмента и действиями в нештатных ситуациях.
  4. Включить в план Технической учебы практические занятия по безопасным приемам работ с путевым механизированным электроинструментом.
  5. Издать приказ по результатам расследования несчастного случая на производстве с указанием мер к виновным лицам.
    Извлеченные уроки:
    Ремонт электроинструмента без отключения от источника питания ведет к травмированию.
  •